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    昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故调查报告
    发布时间:2017.06.27    3分快3来源:   浏览次数:

    《昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故调查报告》已经人民政府批复 ,现予公开。

     

     安全生产监督管理局

     2015年12月7日

    昆明市东川金水矿业有限责任公司

    落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息

    事故调查报告

     

    2015年4月25日9时50分左右 ,昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿1号井(溜井)的人行检查天井发生一起较大炮烟中毒窒息事故 ,造成9人死亡 ,19人受伤 ,直接经济损失728万元。

    事故发生后 ,国家安全监管总局领导、委书记李纪恒、长陈豪、副长刘慧晏分别作出重要批示 ,要求科学组织施救 ,全力抢救被困人员 ,妥善处理善后事宜 ,迅速查明事故原因  ,严肃追究事故责任。国家安全监管总局一司监察专员周彬、副调研员李春民赶赴事故现场 ,指导、协助事故救援和处置工作。

    事故发生后 ,昆明市、东川区立即启动应急救援预案 ,市长李文荣、常务副市长何刚带领有关部门人员前往东川指挥救援 ,东川区委、区政府指派当时离事故现场较近的区委常委、副区长朱绍彬立即赶赴事故现场组织抢险救援。事故现场抢险工作结束后 ,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定 ,昆明市政府于当天夜里成立了事故调查组开展调查工作。4月27日 ,按照国务院安委办要求 ,经政府批准 ,该起事故提级由级调查 ,成立了由安全监管局汤忠明副局长任组长 ,安全监管局、监察厅、国土资源厅、公安厅、人力资源和社会保障厅、总工会、昆明市人民政府有关负责同志等参加的昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故调查组(以下简称事故调查组) ,开展事故调查工作。同时 ,邀请人民检察院派员参加事故调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则 ,通过现场勘验一、查阅资料、调查取证和分析论证 ,查明了事故原因 、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况 ,认定了事故性质和责任 ,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议 ,并针对事故原因 及暴露出的问题 ,提出了事故防范措施。

    一、基本情况

    (一)事故单位情况

    昆明市东川金水矿业有限责任公司(以下简称金水公司)成

    立于2001年10月 ,公司位于昆明市东川区新村路南段(白云街) ,系自然人出资有限责任公司(私营) ,法定代表人张环宇(总经理) ,注册资本2660万元 ,经营范围主要有铜矿开采、铜矿浮选 ,冰铜冶炼 ,矿山机械等。公司下设安全环保部、财务部、人力资源部、宣传部及6个生产部门(落雪铜矿、金水选厂、金水一分厂、金水二分厂、金水三分厂、因 民冶炼厂) ,从业人员2200余人。公司具有合法有效的采矿许可证、营业执照、爆破作业单位许可证(非营业性)、安全生产许可证。

    落雪铜矿是金水公司的主要生产部门之一 ,位于昆明市东川区因 民镇大桥地。矿山下设安环部、技术部、设备能源部、供应部、保卫部、一片区、二片区、三片区、钻探队和运输工区。原矿长(兼公司副总经理)余忠华2015年3月辞职 ,由王兴有任常务副矿长 ,主持工作;吴东任安全副矿长(“4.25”事故中工亡) ,赵永全任机电副矿长 ,孙树平任技术副矿长 ,庄荣任安环部主任(“4.25”事故中工亡)。矿山现有员工872人 ,设有安全员48人(其中专职安全员35人) ,技术人员49人(其中大专以上  学历15人 ,中专23人;工程师2人 ,助理工程师7人 ,技术员2人)。矿山开采方式为地下开采 ,生产规模为49.5万吨/年 ,矿区面积2.6368平方公里 ,开采深度由3700米至2110米标高 ,共有23个拐点圈定。矿山采用平硐、斜井联合开拓 ,主要采矿方法为浅孔留矿法和分段空场法 ,建立了机械通风系统 ,自流排水。矿山采矿权范围内共有穿天坡矿段、龙山矿段、石将军矿段、老背冲矿段和萝卜地矿段5个矿段 ,目前开采区域主要集中在2727中段和2872中段 ,其他几个中段以基建工程为主。

    (二)事故中段情况

    事故中段为1786中段。由于历史原因  ,落雪铜矿被金沙矿业股份有限公司因 民铜矿和金山矿业有限公司(以下简称金山公司)的采矿权、探矿权包围 ,矿山2110米水平以下主要是金山公司的探矿权。出于运输安全(地表地势陡峭)和生产成本等多种因 素考虑 ,企业认为必须“借道”运输。2010年7月金水公司与金山公司签订了“借道”运输协议 ,之后金水公司超越采矿许可证许可范围 ,内部设计、建设了1786中段和1176中段 ,用于矿石运输。2011年12月双方又签订了矿权转让协议 ,金山公司将其涉及到两个中段的探矿权以500万元的价格出售给金水公司 ,但矿权转让手续一直未得到主管部门批准。之后金水公司在1786中段又布置了一些探矿工程。安委办就上  述问题书面发函国土资源厅 ,请求判定其性质 ,国土资源厅作了书面回复(见附件1)。

    1786中段为落雪铜矿主要的矿石倒运中段和探矿坑道 ,于2011年2月14日开工建设 ,2015年3月形成现状 ,其中 ,1786中段主运输平巷长约4.5公里 ,深部探矿巷道在坐标点(2906040,97010)处与主运输平巷连通 ,长度达1100米(深部探矿巷道迎头距坑口5.6公里)。在1786中段深部(距硐口4.4公里处)有3条溜井与2110中段相连 ,主要承担落雪铜矿2110以上  各中段矿石下放至1786中段和辅助通风任务 ,其中:1号溜井(于2014年6月建成)、3号溜井为矿石溜井(于2015年1月建成) ,2号溜井原为矿石溜井后改作通风井 ,3条溜井井筒直径均为1.4米。在1786中段浅部距硐口450米—500米处分别有3条溜井与1176中段相连 ,主要承担落雪铜矿1786转运中段矿石下放至1176中段任务(1号井、2号井、3号井井筒直径均为1.4米 ,矿石下放至1176中段后 ,由1176中段斜坡道运出地表 ,进入选厂进行选别)。落雪铜矿在1786中段打有探矿坑道多条 ,主要有:在X坐标2906900—2907000之间遇大水停止探矿作业 ,以及2905200—2906000之间布置了超过1.5公里的坑探巷道。2012年8月 ,经公安部门批准 ,矿山在1786中段建设了一个储量为10吨的炸药库 ,事故发生当天 ,该炸药库存放约6.5吨炸药。

    2014年11月左右 ,1786中段1号溜井中部堵塞 ,矿山决定做措施工程进行处理 ,即在1号井旁向上  打“Z”字形人行检查天井 ,2015年1月措施工程掘进至溜井堵塞处(垂高约90米)附近停止掘进 ,通过联道分别与1号溜井、3号溜井局部贯通 ,联道共有4条 ,自下而上  分别为电耙联道(一层联道)、二层联道、三层联道、四层联道(位于堵塞处附近)。该措施工程于2015年1月建成 ,未与2110中段连通 ,为独头井巷。为便于井下调车 ,矿山又开拓一条与1786主平巷平行的巷道 ,目前 ,工程已完成约三分之一。1786中段为落雪铜矿的运输工区 ,设2个开拓队 ,1个运输队 ,现有员工172人。

    (三)井下人员情况

    1786中段当班井下共有员工51人 ,除事故现场的6人外 ,其余为开拓、运输、调度和勤杂人员。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    (一)事故发生经过

    2015年4月22日 ,该矿用3根竹杆 ,每根分别捆绑8公斤左右炸药 ,共计捆绑1箱炸药(24公斤) ,通过措施工程顶部四层联道放置在1号溜井(落雪铜矿称1号主井)内堵塞体下缘处 ,以期通过爆破震动方式处理堵塞 ,在矿领导(主要有孙树平、赵永全等)和运输工区区长李明宽指挥下进行了爆破作业 ,爆破后上  述人员带领处理堵漏人员撤离1786 中段。4月23日 ,孙树平、赵永全、李明宽等带领运矿队负责人及安全员进入措施工程顶部四层联道内查看(未带气体检测仪器、自救器等)1号溜井堵塞处理效果 ,发现处理效果不理想 ,便找常务副矿长王兴有共同研究 ,矿领导班子研究决定:加大炸药量继续实施放炮处理 ,由分管技术和机电的2个副矿长带队于4月24日在同一位置采用同样方法实施第二次爆破 ,并由分管安全的副矿长吴东带领相关人员于4月25日前往检查爆破效果。4月24日早班 ,在孙树平、李明宽等指挥下 ,矿山用了3箱炸药(72公斤)进行了第二次爆破 ,爆破后利用原措施工程施工时遗留的一根2吋压气管进行局部通风(通风管在第三层联道附近改为内径为0.8厘米的胶皮管 ,在第四层联道下部约5米处折断) ,之后爆破人员离开现场。

    2015年4月25日早上  9时左右 ,副矿长吴东按照事先分工 ,带领庄荣(落雪铜矿安全环保部主任)、李明宽(工区长)、李有金(运输队长)、徐应和(安全组长)、关长明(安全员)下井查看爆破效果。9时30分左右 ,6人乘车到达1号溜井旁休息室 ,7分钟后6人步行到达1号溜井旁的人行井位置。在未携带任何检测仪器和防护设备的情况下 ,6人从1号溜井旁的人行井按照日常检查顺序沿电耙联道、检查井、二层联道、二层联道与三层联道之间的斜上  山、三层联道、三层联道与四层联道之间的斜上  山、四层联道向堵塞部位边检查边行进 ,依次为吴东、庄荣、关长明、李明宽、徐应和、李有金。吴东走在最前面 ,边清理梯子上  的碎石边往上  爬 ,其他人员落后吴东一把梯子的身位 ,通过喊话方式与吴东边联系边跟随爬行。行至二层联道与三层联道之间的斜上  山时 ,人员前后顺序变为吴东、庄荣、关长明、徐应和、李有金、李明宽。当李明宽到达三层联道时 ,见关长明、徐应和、李有金在联道平台处躲避石头 ,吴东已在庄荣之前先行登上  三层联道与四层联道之间的斜上  山 ,庄荣正沿三层联道与四层联道之间斜上  山梯子向上  爬行。9时50分左右 ,关长明等4人(不含吴东)与庄荣联系未见回音 ,也决定登上  三层联道与四层联道之间斜上  山梯子 ,他们依次往上  爬 ,李明宽在最后 ,当他正准备往上  爬时 ,发现前面的关长明已滑跌到梯子脚 ,他伸手去拉 ,拉不动 ,意识到可能是炮烟中毒了 ,李明宽便下撤到1786中段的休息室找人救援(时间大约为10时15分左右)。由于没有携带相应的设备或采取有效防范措施 ,前去救援的人盲目施救、“前赴后继” ,又有22人不同程度中毒(其中有5名救援人员遇难)。直到技术副矿长孙树平等人到达现场后才组织有序救援 ,将中毒人员陆续救出。

    (二)救援及现场处置情况

    李明宽于10时15分左右在1786中段休息室安排4名机车驾驶员(3名梭车司机、1名平巷人车司机)前去救援 ,并用休息室内的电话通知井下调度室 ,要求找人救援 ,调度室又通知井下其他人员和硐外人员前往救援。4名机车驾驶员第一批前去救援 ,当他们将关长明(成功获救)救到二层联道后 ,4人也不同程度中毒 ,2人因 中毒程度较重下撤到1786中段大巷休息 ,另2人再次上  去救人 ,其中1人晕倒 ,被另1人救下。随后 ,接到通知的井下和硐外人员陆续赶往事故现场救援 ,救援工作处于盲目、无序状态。直到14时左右 ,技术副矿长孙树平和机电副矿长赵永全等到达事故现场后才制止了盲目施救。孙树平安排救援人员从1786中段大巷主风管上  切割出一直径为8厘米左右的洞 ,并在上  面焊接了一3吋的金属闸阀 ,外接3吋的PVC管 ,通过3号溜井放矿口、电耙联道、检查井、二层联道、二层联道与三层联道之间的斜上  山、三层联道、三层联道与四层联道之间的斜上  山铺设PVC管 ,在距离四层联道下口3.5米处中止 ,通过PVC管向四层联道和三四层联道之间的斜上  山送风。经过近20分钟通风后 ,派救援人员陆续将被困人员救出。19时左右 ,经反复巡查确认井下无其他人后 ,最后一批救援人员(含附近前去救援的风景公司的3人)撤出硐外。

    因 民镇卫生院是最早参与救援的外部单位。4月25日10时18分 ,在矿山附近村庄出差的院长助理陈琼接到矿山总调度室值班人员的电话 ,被告知井下有人炮烟中毒 ,请求援助。之后 ,陈琼电话通知镇卫生院前往救援 ,自己也前往事故现场。11时30分 ,镇卫生院3名医务人员进入井下参与救援、3名人员留在硐外。在大巷休息室附近 ,医务人员接到第一名被救人员(李有金) ,经紧急抢救无效 ,于12时13分宣告死亡;第二名被救人员(徐应和)经紧急抢救无效 ,于12时19分宣告死亡。之后又接治了一些中毒人员 ,给较轻的人员喝葡萄糖针水 ,给较重的5人进行了注射治疗 ,其余人员转至镇卫生院医治。17时左右 ,接到最后一批7名被困人员 ,均无生命体征。18时15分井下医务人员撤到硐外。20时3分至20时11分 ,镇卫生院的医务人员与前来救援的东川区第一、二人民医院的医生对最后救出的7人进行了逐一核实 ,确认均已死亡。

    4月25日14时40分左右 ,金水公司安全环保部主任向东川区安全监管局分管副局长电话报告了事故情况 ,东川区安全监管局对事故情况进行核实后立即向区政府和昆明市安全监管局报告。区委书记、区长(2人均不在东川)接到事故报告后 ,立即指示离事故点较近的区委常委、副区长朱绍彬带领有关部门赶赴现场指挥救援。朱绍彬18时40分到达1786硐口。在详细了解有关情况后 ,要求反复核实进出硐口人数 ,并安排区安全监管局搜存了进出硐口的103人的签字名单 ,安排4辆救护车将已被宣告死亡的7人运往东川殡仪馆 ,安排20个民兵封存了2个硐口 ,等待调查。22时左右 ,昆明市委副书记、市长李文荣、常务副市长何刚赶到东川 ,随即召开紧急会议安排部署有关工作。

    (三)医疗救治和善后处理情况

    地方党委、政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚等工作 ,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导 ,全力开展善后工作 ,保持了社会稳定。

    (四)人员伤亡情况

    此次事故共造成9名人员死亡 ,19名人员中毒受伤。死亡人员情况如下:

    1.吴 东 ,男 ,汉族 ,东川人;

    2.庄 荣 ,男 ,汉族 ,东川人; 

    3.郭贤富 ,男 ,汉族 ,东川人;

    4.赵英富 ,男 ,汉族 ,会泽人;

    5.高兴才 ,男 ,汉族 ,宜良人;

    6.高兴有 ,男 ,汉族 ,宜良人;

    7.万云彬 ,男 ,汉族 ,东川人;

    8.李有金 ,男 ,汉族 ,东川人;

    9.徐应和 ,男 ,汉族 ,东川人。

    受伤人员名单见附件2。

    三、事故原因 和性质

    (一)直接原因 

    1.由于矿权设置不合理 ,导致矿山没有按照经批准的开发利用方案进行采矿 ,超采矿许可证范围越界布置探矿巷道、运输和通风巷道 ,造成1786越界中段无正规设计 ,“借道”运输。

    2.事故中段系统不健全 ,没有建立机械通风系统 ,缺乏局部通风设施 ,措施工程没有形成贯穿风流 ,致使处理堵塞溜井的炮烟没有及时排出 ,大量有毒有害气体(主要为CO)聚集。

    3.违章、冒险作业。前去检查爆破效果的6人未佩戴有毒有害气体检测仪器 ,未进行有效的局部通风 ,未遵守金属非金属矿山安全规程及该矿制定的1786中段放矿大井处理安全管理规定 ,未进行有效的个体防护 ,违规、冒险进入事故现场。

    4.盲目施救。企业缺乏应急救援装备和物资 ,所有参与救援的人员缺乏基本的应急救援技能 ,加之事故现场的工区长违章指挥救援 ,致使救援人员在没有佩带任何防护设备或采取有效防范措施的情况下 ,盲目、无序施救导致事故扩大。

    (二)间接原因 

    1.企业违法组织生产。企业擅自超采矿许可证范围布置井巷工程(事故区域不在安全生产许可证许可范围)。

    2.相关工程无设计或设计不合理。企业采用爆破方式处理堵塞部位无爆破设计 ,爆破作业无爆破技术负责人现场指导 ,一次爆破作业炸药用量偏大;企业自行设计、建设的溜井不合理 ,300余米高的溜井 ,井筒直径仅为1.4米 ,导致溜井经常堵塞。

    3.企业安全管理混乱。

    (1)放炮后没有实行强制通风稀释炮烟 ,仅靠自然通风和打措施工程遗弃的2寸塑料管进行通风 ,且塑料管受损后(离事发平台约5米处有折断)未及时检查发现。

    (2)安全教育培训不到位 ,企业上  至领导下至从业人员安全意识不强 ,缺乏基本的安全防护常识和应急救援技能。

    (3)缺乏必要的个体防护设备和应急救援装备。企业没有按规定为井下作业人员配备有毒有害气体检测仪器 ,也没有按要求为员工配备自救器材及相应的个体防护设备。

    (4)出入井管理不到位。1786坑道调度不知道调度职责 ,不了解坑内作业的探矿掘进队情况 ,不知道矿山当班总调度姓名和总值班室位置 ,不知硐口值班人员姓名。

    (5)应急救援不合理、不得力。主持全面工作的常务副矿长王兴有赶到现场后 ,没有科学、合理组织救援 ,没有作出合理的技术指导和有效监督 ,主观认为井下有工区长 ,事态不大 ,也未及时向公司领导和有关部门报告 ,致使一些救援人员盲目施救中毒并失去了宝贵的救援时间。第一位撤离事故现场、全面负责1786中段的工区长李明宽 ,明知事故地点非常危险 ,在未采取任何防范措施的情况下 ,仍盲目组织施救 ,导致事故扩大。

    (6)企业未按规定组织应急救援演练 ,致使从业人员缺乏相应的应急救援知识和技能。

    4.地方监管不到位。

    (1)国土资源部门

    东川区国土资源局、因 民镇国土所没有严格落实“管行业必须管安全”的规定 ,对辖区内违反矿产资源有关规定从事矿山开发监管不力、执法不严格、打击不力。对该矿没有按照经批准的开发利用方案进行采矿 ,超采矿许可证范围越界布置探矿巷道、运输和通风巷道、借道运输等监管不到位。

    (2)安全监管部门

    东川区安全监管局、因 民镇安全环保中心对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位 ,安全检查不深入、不细致 ,对企业生产管理混乱监管不到位。

    (3)公安部门

    东川区公安局、因 民镇派出所对民爆物品日常监督管理不到位 ,安全检查不深入、不细致 ,对辖区内民爆物品发放把关不严。

    (4)东川区、因 民镇人民政府

    东川区、因 民镇人民政府属地监管责任落实不到位 ,对有关职能部门履职情况监督不力。对辖区内矿业开发秩序混乱、矿山安全管理不到位情况监督不力。开展非煤地下矿山防中毒窒息专项整治不深入、不彻底。

    (5)东川区委、因 民镇党委

    东川区委、因 民镇党委贯彻落实党的安全生产方针政策不力 ,没有严格落实“党政同责、一岗双责”的规定 ,对矿产资源管理、安全生产工作领导不力 ,对区政府及有关部门未认真履行职责问题监督不到位。

    (三)事故性质

    经调查认定 ,昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故是一起责任事故。

    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    (一)因 在事故中死亡、免予追究责任的人员

    1.吴东 ,金水公司落雪铜矿分管安全的副矿长 ,违章指挥 ,在进入现场人员未佩戴有毒有害气体检测仪器和未进行有效的个体防护及未进行有效的局部通风情况下 ,擅自带领从业人员违规、冒险进入事故现场 ,对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡 ,依法免于追究责任。

    2.庄荣 ,金水公司落雪铜矿安全环保部主任 ,未认真履行工作职责 ,未及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业行为 ,对事故发生负重要责任。鉴于其已在事故中死亡 ,依法免于追究责任。

    (二)建议追究刑事责任的人员

    1.李明宽 ,中共党员 ,金水公司落雪铜矿运输工区区长 ,全面负责1786中段工作。作为1786中段的主要负责人和事故的第一位脱险者 ,在明知事故地点非常危险、未采取任何防范措施的情况下 ,仍违章指挥从业人员冒险救援 ,导致事故扩大。对事故的发生、扩大负有主要责任。依据《矿山安全法》第四十六条的规定 ,建议移交司法机关追究刑事责任。

    2.王兴有 ,中共党员 ,金水公司落雪铜矿常务副矿长 ,主持落雪铜矿全面工作。没有及时采取措施完善1786中段通风系统;没有安排专人负责爆破现场管理 ,没有制定防止炮烟中毒的防范措施;作为第一个到达事故现场的矿山负责人 ,没有及时组织科学、合理救援 ,导致事故扩大。对此次事故的发生、扩大、迟报负有主要责任。依据《矿山安全法》第四十七条的规定 ,建议移交司法机关追究刑事责任。

    (三)建议给予党纪处分的人员

    1.苏华 ,中共党员 ,因 民镇党委副书记 ,分管国土资源和安全生产 ,履行矿产资源管理、安全生产领导职责不力 ,对分管部门未认真履行职责 ,监督检查不力 ,对事故的发生负有重要领导责任。鉴于其于2015年3月才分管安全生产工作 ,时间短 ,建议给予党内警告处分。

    2.张震鸿 ,中共党员 ,因 民镇党委书记 ,贯彻落实安全生产方针政策不力 ,对镇政府及有关部门未认真履行职责 ,监督检查不力 ,对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

    (四)建议给予政纪处分的人员

    1.洪永林 ,因 民镇国土所所长 ,没有严格落实“管行业必须管安全”的规定 ,默许矿山“借道”运输行为 ,未依法处理矿山越界布置运输和通风巷道问题 ,对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。

    2.王忠华 ,因 民镇安全环保中心主任 ,对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位 ,开展非煤地下矿山防中毒窒息专项整治不深入、不彻底 ,对矿山现场安全管理混乱监管不到位 ,对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。

    3.张天荣 ,中共党员 ,因 民镇派出所所长 ,对民爆物品日常监督管理不到位 ,对民爆物品发放把关不严 ,对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

    4.刘中杰 ,中共党员 ,因 民镇镇长 ,对辖区内矿产资源管理、安全生产监督管理责任落实不到位 ,对分管的镇领导及有关部门未认真履行职责 ,监督检查不力 ,对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

    5.张平 ,中共党员 ,东川区国土资源局矿管科科长 ,没有严格落实“管行业必须管安全”的规定 ,对辖区内矿业秩序整顿不力 ,对矿山越界布置运输和通风巷道问题 ,监督检查不力 ,对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

    6.郑兴霖 ,中共党员 ,东川区国土资源局副局长 ,分管矿产资源 ,没有严格落实“管行业必须管安全”的规定 ,组织、指导、督促全区开展矿业秩序整顿工作不到位 ,对矿山越界布置运输和通风巷道问题监督检查不力 ,对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

    7.袁旭 ,中共党员 ,东川区安全监管局监管一科科长 ,在发现矿山越界布置运输和通风巷道问题的情况下 ,未及时移交有关主管部门处理;对矿山现场安全管理混乱问题监督检查不力 ,对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

    8.彭云高 ,中共党员 ,东川区安全监管局副局长 ,分管非煤矿山安全 ,对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位 ,安全生产检查不深入、不细致 ,对矿山现场安全管理混乱问题监督检查不力 ,对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

    9.朱绍彬 ,中共党员 ,东川区人民政府副区长 ,分管国土资源 ,对辖区内矿业秩序整顿工作指导监督不力 ,打非治违不力 ,对有关职能部门未认真履职监督不到位 ,对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

    (五)建议给予问责的人员

    1.杨加林 ,中共党员 ,东川区安全监管局局长 ,对非煤地下矿山防中毒窒息专项整治指导监督不力 ,对分管副局长未认真履职监督不到位 ,对事故的发生负有领导责任。建议责令其做出书面检查。

    2.丁卫国 ,中共党员 ,东川区国土资源局副局长 ,主持工作 ,没有严格落实“管行业必须管安全”的规定 ,对辖区内矿业秩序整顿工作不深入、不彻底 ,对矿山越界布置运输和通风巷道监管不到位 ,对事故的发生负有领导责任。建议责令其做出书面检查。

    3.高宇明 ,中共党员 ,东川区人民政府常务副区长 ,分管安全生产工作 ,对有关职能部门履职监督不力 ,对安全生产工作领导不力 ,对事故的发生负有领导责任。建议对其诫勉谈话。

    (六)建议给予问责的单位

    1.责成东川区国土资源局、东川区安全监管局、东川区公安局向东川区委、区政府作出深刻的书面检查。

    2.责成东川区委、区政府向昆明市委、市政府作出深刻的书面检查。

    3.责成昆明市政府向政府作出深刻的书面检查 ,并抄送监察厅、安全监管局。

    (七)建议实施行政处罚的单位及人员

    1.金水公司法定代表人张环宇 ,没有严格履行安全生产管理职责 ,没有及时消除事故隐患 ,致使1786中段通风系统不完善 ,局部通风设施缺失 ,其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定 ,且导致较大事故发生。依据《安全生产法》第九十二条、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号 ,根据国家安全监管总局令第77号修订)第十八条第二项的规定 ,建议由安全监管局对其处2014年年收入40%的罚款。

    2.金水公司安全管理不到位 ,导致矿山发生较大事故 ,依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定 ,建议由安全监管局对金水公司处99万元的罚款。

    3.金水公司落雪铜矿常务副矿长王兴有迟报事故 ,其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定 ,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十一条第二项的规定 ,建议由安全监管局对其处2014年年收入80%的罚款。

    4.金水公司落雪铜矿技术副矿长孙树平 ,未严格落实“管业务必须管安全”的规定 ,未及时排查1786中段事故隐患 ,依据《安全生产法》第九十三条的规定 ,建议由东川区安全监管局撤销其与安全生产有关的资格。

    5.金水公司落雪铜矿机电副矿长赵永全 ,未严格落实“管业务必须管安全”的规定 ,未及时排查1786中段事故隐患 ,依据《安全生产法》第九十三条的规定 ,建议由东川区安全监管局撤销其与安全生产有关的资格。

    6.对金水公司落雪铜矿越界布置运输和通风巷道 ,金水公司和金山公司私下签订部分探矿权转让协议 ,以及金水公司在1786中段布置探矿工程等行为 ,建议由昆明市国土资源局依法予以查处 ,并依法按上  限处罚。

    五、事故防范措施

    (一)东川区所有非煤地下矿山一律停产整顿 ,严格按照《人民政府关于促进非煤矿山转型升级的实施意见》要求 ,扎实开展非煤矿山转型升级工作。首先 ,按照任务分工分别由、市两级安全监管部门委托中介机构组织专家 ,对区内的所有非煤矿山进行逐一对标排查 ,由专家列出问题和隐患清单 ,提出处理建议 ,供决策参考。其次 ,东川区政府应根据专家排查会诊建议 ,妥善解决越界开采、“借道”运输、矿权设置不合理等历史遗留问题。对照“四个一批”(达标保留一批、改造提升一批、整合重组一批、取缔关闭一批)要求 ,具体明确每一座矿山的类别 ,为每一座矿山贴上  “标签” ,科学制定非煤矿山转型升级方案 ,切实规划好辖区内矿权布局。转型升级方案经政府主要领导签字后逐级上  报至级 ,经级批复后实施。再次 ,东川区应严格按照批复的转型升级方案开展转型升级。除达标保留矿山外 ,其他非煤矿山必须按照“不安全不生产”的原则实施综合整治。对改造升级的矿山 ,严格按照规范、程序和标准进行改造;对被列为整合重组的矿山 ,采取政府引导和市场调节等方式 ,由整合重组主体实施整合;对被列为关闭的矿山 ,依法关闭到位。对整治合格需要复产的矿山 ,必须经专家、企业主要负责人、有关主管部门(国土、安监、环保、公安等)主要负责人、区人民政府主要领导共同签字背书后方可复产。

    (二)严格监督检查 ,加大执法力度。东川区要深刻汲取事故教训 ,加大执法检查工作力度 ,切实强化日常监管。国土资源、安全监管、公安、环保等有关部门要采取专项检查、专家检查、暗访暗查、联合检查等多种方式 ,认真排查非煤矿山非法违法行为 ,对查出的问题和隐患要及时下达执法文书 ,跟踪整改到位。区委、区政府要加强对安全生产工作的领导 ,督促有关职能部门履职到位 ,及时研究解决矿业权设置不合理等一系列重大问题 ,推进非煤矿山科学发展安全发展。各级安全监管部门要制定详细的监督检查计划 ,以“三严三实”的作风开展执法检查 ,对查出的问题和隐患要采取限期整改、罚款、停产整顿等措施予以处理 ,对拒不整改或整改不到位的 ,一律提请本级政府依法予以关闭。

    (三)在全范围内进一步开展防中毒窒息专项整治。按照《国家安全监管总局关于开展金属非金属地下矿山防中毒窒息专项整治的通知》(安监总管一〔2013〕32号)精神 ,进一步开展防中毒窒息专项整治。一是督促企业建立完善的机械通风系统。所有非煤地下矿山必须安装主要通风机 ,并设置风门、风桥等通风构筑物 ,形成完善的机械通风系统;独头采掘工作面和通风不良的采场必须安装局部通风机 ,严禁使用非矿用局部通风机 ,严禁无风、微风、循环风冒险作业;所有通风机必须安装开停传感器 ,主要通风机必须安装风压传感器 ,回风巷必须设置风速传感器;废弃矿井和井下废弃巷道要及时封闭 ,并设置明显的警示标志管理。凡矿井通风系统不完善、局部通风设施缺失、通风安全管理混乱、安全防护措施不落实的 ,一律停产整改;整改不到位的 ,一律提请政府依法予以关闭。二是严格落实中毒窒息事故防范和应急措施。督促地下矿山企业按照要求为每个作业班组配置至少一台能同时检测一氧化碳、氮氧化物和氧气浓度的便携式气体检测报警仪 ,为每个入井人员配备自救器;井下爆破作业后要充分通风 ,确保爆破作业场所空气质量满足要求;人员进入爆破作业后的场所时 ,应携带便携式气体检测报警仪从进风侧进入 ,一旦报警应立即撤离;入井人员必须随身携带自救器 ,未随身携带自救器的要依法严厉处罚;要在井下主要通道明确标示避灾路线 ,并确保安全出口畅通;要制定中毒窒息事故现场处置方案 ,定期对入井人员进行通风安全管理和防中毒窒息事故专题教育培训 ,开展防中毒窒息事故应急演练;发生中毒窒息事故后 ,立即启动应急预案 ,采取有效的通风措施 ,严禁擅自或盲目施救。

    (四)今年11月30日前 ,由安全监管局和各州(市)、滇中产业新区安全监管局委托中介机构组织专家 ,对全所有非煤矿山进行逐一排查 ,将地下矿山通风系统和有毒有害气体检测报警仪及自救器的配备列为重要检查内容。凡地下矿山未建立完善的机械通风系统或未按规定配备检测、防护仪器的一律责令其停产整改 ,整改经验一收合格方可恢复生产。

    (五)级将东川区列为全非煤矿山转型升级和攻坚克难的试点和突破口 ,以“一个矿体原则上  只设一个开采主体”和“矿山之间开采不得相互影响”为重要标尺 ,扎实推进全非煤矿山整合、整顿工作 ,同时淘汰关闭一批不具备基本条件的小矿山 ,力争到2017年底前全非煤矿山矿业权设置不合理情况基本得到解决 ,矿山数量控制在4500座以内。

     

     

     昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿

     “4·25”较大中毒窒息事故调查组

     2015年10月26日

     

     

     
     
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